جمعية المسعف التطوعية
مسجلة بالمركز الوطني لتنمية القطاع غير الربحي برقم ( 1064 )
×
جمعية المسعف التطوعية
مسجلة بالمركز الوطني لتنمية القطاع غير الربحي برقم ( 1064 )
أقر أنا الموقع أدناه ، بأنني قد طلبت نقل المريض / المريضة ............................ برقم هوية : ............................ بواسطة جمعية المسعف التطوعية بالقصيم إلى ............................
١. إخلاء مسؤولية: أفهم وأقر بأن الجمعية ليست مسؤولة عن أي مشاكل صحية أثناء النقل.
۲. تقييم حالة المريض: التقييم يتم من قبل الطاقم الطبي وقد يُرفض النقل.
٣. التزامات النقل: الجمعية غير ملزمة في حال وجود أسباب صحية تمنع النقل.
٤. التأخير: الجمعية غير مسؤولة عن أي تأخير ناتج عن ظروف خارجة عن الإرادة.
٥. تفهم المخاطر: أتحمل كافة المخاطر المرتبطة بالنقل.
اسم المرافق: ............................
رقم الهوية: ............................
تاريخ التوقيع: ............................
وحدة التطوع: أ. جنان صالح الشدوخي
المساعد الإداري: أ. محمد خالد اللهيب
مشرف النقل الإسعافي: أ. عبدالكريم شايع الحربي